Voorletter(s)*
Voornaam*
Achternaam*
Geslacht*---ManVrouw
Geboortedatum*
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
E-mailadres*
Naam zorgverzekering*
Polisnummer*
Uw BSN-nummer*
Legitimatiebewijs*---PaspoortRijbewijsID-kaartVreemdelingen-document
Nr. legitimatiebewijs*
Uw nieuwe apotheek*---Apotheek Elinkwijk (bij ons in het pand)Zuilense ApotheekApotheek Deli-BergemaApotheek De DameApotheek OndiepApotheek Juliana
Uw vorige huisarts (naam en plaats)*
Woont u samen en is uw partner al patiënt in deze praktijk? Vermeld dan hieronder de naam en geboortedatum van uw partner:
Korte medische voorgeschiedenis (allergie, ziekte, operatie)*
Medicijnen die u gebruikt*
Krijgt u jaarlijks de oproep voor de griepprik op medische indicatie?*janee
Zo ja, wilt u daadwerkelijk de griepprik nemen?*janee
Wat is de reden van vertrek bij uw huidige huisarts?*verhuizingontevredenheidoverig
Wilt u toegang krijgen tot het online patiëntenportaal via MijnGezondheid.net? Op die manier kunt u uw medisch dossier inzien, herhaalmedicatie en e-consulten aanvragen en kunt u afspraken online inplannen.*janee
Geeft u toestemming voor het uitwisselen van de belangrijkste gegevens uit uw dossier met uw apotheek, de Utrechtse huisartsenpost en dienstapotheek?*janee
Wij onderzoeken continu via een online vragenlijst de patiënttevredenheid. Per e-mail wordt automatisch maximaal 1x per jaar een uitnodiging daartoe verstuurd.
Wilt u hieraan meewerken?*janee
Geeft u toestemming om uw medische dossier op te vragen bij uw vorige huisarts?*janee

Handtekening*

Ik heb het inschrijfformulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met verwerking van mijn persoonsgegevens.

Verzenden